混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度

谁在给(gěi)男性患者做妇科类诊疗？谁在给女(nǚ)性(xìng)患者做男科类诊疗(liáo)？连日(rì)来，国家医保局官网(wǎng)发布多(duō)条动态揭露“骗(piàn)保”手段(duàn)并强调，“各混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度地医保部门按照统一部署，对国家医保局下发(fā)的大数据问题线索进行逐条(tiáo)核查。大数据面前，男女还是分得清的。”

“非现(xiàn)场(chǎng)”检(jiǎn)查之外，今年4月(yuè)，国(guó)家医保局联合财政部、国家(jiā)卫生健康(kāng)委、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金(jīn)飞行检查(chá)工作的通(tōng)知》，正式启动2024年(nián)度全国医保基金飞行检查工作(zuò)，对定点(diǎ混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度n)医(yī)药机构等开展(zhǎn)“不打招呼、直奔现场”的监(jiān)督检(jiǎn)查。

对(duì)比以往，今年飞行检查覆盖更全面，各省份抽查城市数首次从1个增加为2个，其中各(gè)省省会城市必查；每省将同步(bù)检查一定数量的公立定点医疗(liáo)机构、民(mín)营定点医疗(liáo)机构和定点零(líng)售药(yào)店；首次开展“回头看”，从往年已飞行检查过的定(dìng)点医疗(liáo)机构中，抽取一定比例进行再检查。

谈及医(yī)保基金(jīn)监管工(gōng)作机制不断完(wán)善对医(yī)疗行业发展的影(yǐng)响，北京中(zhōng)医药大学卫(wèi)生(shēng)健康法治研究与创新转化中心主(zhǔ)任邓勇教授向21世纪经济报道分析(xī)，“第一，加强医保监管将促使医疗(liáo)机构(gòu)严(yán)格遵守医保政策和规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务(wù)质量；第二，促使医疗机构通过提高医疗(liáo)技(jì)术水平(píng)、优化服务流程等方式提高竞争力，推动医疗行业的(de)创新发展。第三，确保医(yī)保基金安全，为参(cān)保人提供更加可靠的医疗保障，维护参保人的合(hé)法权益；第四，引(yǐn)导(dǎo)医疗机构合(hé)理使(shǐ)用医保基金，避免过度医疗和资源(yuán)浪费，促进医疗资(zī)源的优化配置。

大数据时代下的(de)精准打击

综合相关信(xìn)息，近期国家医保(bǎo)局在大数据筛查中发现，有些男性患者产生的医保(bǎo)费用中出(chū)现“宫腔镜检查”“宫颈癌筛(shāi)查”“宫颈(jǐng)扩张术(shù)”这类(lèi)妇科诊疗项目，而有些女性患者的医保(bǎo)费用中(zhōng)则出现“前列(liè)腺(xiàn)磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这类男科诊疗(liáo)项目。

总结上述(shù)“骗保”案(àn)例，男性做妇科类诊(zhěn)疗，有的属于(yú)医疗机构串换项目骗医保，例如(rú)湖(hú)南省衡阳市耒阳市人(rén)民医(yī)院(yuàn)将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀(dāo)手术加收”，串(chuàn)换成可报销项目“腔内(nèi)彩色多普(pǔ)勒超声检查（经阴道）”；有的属(shǔ)于医务人员(yuán)放任女患者冒用男参保人资(zī)格就医诊(zhěn)疗。

女(nǚ)性做男科类诊疗，包括医疗机构为收费而乱开检查、医疗机构设立不合理套餐收费、参保人(rén)将本人(rén)医疗保障凭证借给他人冒名就医等情况。此(cǐ)外，还(hái)存在医务人员医嘱模板(bǎn)化套取医保资金，例如江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某(mǒu)，医嘱(zhǔ)模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原(yuán)测定82人次。

其中，为男性做妇科类(lèi)诊疗排名靠前的医疗机构中，湖南省衡阳市耒阳市人民医院高居首位，结(jié)算次数达(dá)1674次；为女性做男科类诊疗(liáo)排名靠前的医疗机构中，浙江(jiāng)省(shěng)温州医科大学(xué)附属第一医(yī)院以(yǐ)1263次的结算次数位居榜(bǎng)首。

记(jì)者注(zhù)意到，国家医保局(jú)对上述“骗保”案例的相关发文中，尚未提及处罚措施。邓勇教(jiào)授分析，“一(yī)方面(miàn)在通报时，可能还(hái)在(zài)对(duì)违规行为进行深入调查，尚(shàng)未确定(dìng)具体的处罚措施。另一方(fāng)面(miàn)预留执法空间，不提前公(gōng)布处罚措(cuò)施，以便根据具体情况灵活运用处罚手段，提高执法的针对性和有效性。”

在逐渐(jiàn)加大医保基金监管力度的过程中，大数据筛查成为监管“利器”。日前(qián)，国家医保局也发文显示，运用大数据对2023年以来部分定点(diǎn)医疗机构实施“糖化血红(hóng)蛋白”检测(cè)的情况进行筛查分析，发现一批疑似过度检查线索并下(xià)发(fā)各地核查。

截至8月底，各地医保部门通过(guò)核查线索、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经(jīng)追(zhuī)回医保基金近6000万元，约谈定点医疗机构5183家次，协议处理3695家次，行政处罚240家次。

相(xiāng)关处罚(fá)措施中，《中华(huá)人民共和国医(yī)师法》明确规定，医师(shī)不得对患者实施不必(bì)要的检查(chá)、治疗。医师在执业活动(dòng)中(zhōng)对患者实施不必要的检查、治疗的，由县级以上人民政府卫生健康主管部(bù)门责令改正，给予警(jǐng)告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情(qíng)节严重的，责令暂停(tíng)六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

《医疗保障基金使用(yòng)监督管理条例》也明确规定，对定点医药机构(gòu)违反诊疗规范过度检查的，由医疗(liáo)保障(zhàng)行(xíng)政部门责令改正，并可以约谈有关负责人(rén)；造成医疗保障基金损失(shī)的，责令(lìng)退回，处造成损失(shī)金额1倍以上2倍以(yǐ)下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责(zé)令定(dì混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度ng)点医药(yào)机构暂停相关责任部门6个(gè)月以上1年以下涉及医疗保障基金使(shǐ)用的医药服务。

国家(jiā)医保局也发文特别强调，大(dà)数据时代，任何违(wéi)法违规痕(hén)迹都会被永久留存。医保(bǎo)基金监管以大数据(jù)筛(shāi)查线(xiàn)索为抓手，实现对(duì)欺诈骗保存量(liàng)问题的精准打(dǎ)击。

全方位监管趋严

国家(jiā)医保局曾(céng)介绍，自(zì)2019年国家医保局建立飞(fēi)行检查工作机(jī)制以来，五年(nián)间陆续组织200多个检查组次。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相(xiāng)关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保(bǎo)、纠(jiū)正违法违(wéi)规行为(wèi)、挽回医保基金损失、强化高压震慑的(de)积(jī)极效(xiào)应。

提及近(jìn)年(nián)来医保局飞行检查工作的变化，邓勇教授分析(xī)，“首先，检查方式更加智能化(huà)，从传统的人工检(jiǎn)查逐渐向利用大数据进行穿透式监管转变，提高了检查的精准度和效率；其次，检查(chá)范围不断扩大，涵盖了医疗(liáo)机构的各个方面，包括医疗(liáo)服务项目、药品耗(hào)材使用、医保报销等；最后(hòu)，检查力度持续加(jiā)强，对违规(guī)行为的(de)处罚(fá)更加(jiā)严厉，起到了强(qiáng)大的震慑作用。”

从近年来飞行检查情(qíng)况看，定点医药机构重复收费、超标(biāo)准收费、分解项目收费，约占所有违(wéi)法违规使(shǐ)用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和(hé)服务(wù)设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊(zhěn)疗(liáo)、过度检查，提供其(qí)他不必要的医药服务，约占14%；将不属于医保基金支付(fù)范围(wéi)的医药费用纳入医保基金结算，约占14%......

事实上，随着医保(bǎo)基金监管工作的推进，监管挑(tiāo)战并不小。“第一，医疗机构数量众多，医疗服务(wù)行为千差万别，增加(jiā)了监管的难度。第二，违规行为隐蔽性强，一些医疗机构和个人通过虚假诊断、过度(dù)治疗、串换药品等(děng)方式骗取(qǔ)医保基金(jīn)，行为较为(wèi)隐蔽，不易被(bèi)发现。第三，医保(bǎo)部门(mén)与医疗机(jī)构、患(huàn)者之间存在信息不对称，难以(yǐ)全面掌握(wò)医疗服务的真实情况。”邓勇教授解释。

国家医疗(liáo)保障局副局长颜清辉(huī)此(cǐ)前在国务(wù)院政策例行吹风会上指出，国家医疗保障局要监管的(de)“两定”机构超过95万家，目(mù)前全国统一(yī)的医保信息平台日(rì)均结算量约为1800万人次，最(zuì)高日结算量约(yuē)为3476万(wàn)人(rén)次。定点医疗机(jī)构和定点零售药店作为医保基金监管的(de)主要对象，数量之庞(páng)大，监管难度也随之(zhī)提(tí)高。

针对于此，今年飞行检查在定点医疗机构方面更聚焦，既突出重症医学、麻醉、肺部肿瘤(liú)等(děng)领域，又对以往检(jiǎn)查过的心血(xuè)管内科、骨科、血液净化、康复、医学影(yǐng)像、临(lín)床检验(yàn)等领域进行复查。此(cǐ)外，在定点零售药店(diàn)方面，聚(jù)焦虚(xū)假购药、参与(yǔ)倒卖医保药品、串换药品这(zhè)三个方面。

今年以来，医保监管力度持续升级(jí)。2024 年医改(gǎi)重点工作任务中明确提出探索运用穿(chuān)透式监管，改进监管效(xiào)果，医(yī)保整(zhěng)治趋严是落实任务的具体举措。此外，邓勇教授补充，“随(suí)着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的(de)加剧(jù)，医保基金的收支平(píng)衡面临挑战，需要加(jiā)强监管以确保基金安全。骗保行为严重损害了医(yī)保基金的(de)安(ān)全和参(cān)保人的利益，必须加大整治力(lì)度。”

据21世纪经济(jì)报道不完全统计，此前，国(guó)家(jiā)飞检组已接连落地陕西、河北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云(yún)南(nán)、湖南、四川、山东、浙江、吉林(lín)、辽宁(níng)、海南(nán)、河南、江(jiāng)苏等超25省（市、自治区）。

公开信息显示，飞行检查(chá)现场检查工作将(jiāng)于今年(nián)9月底(dǐ)前(qián)完成，此后各地要按照法(fǎ)律法规、政策要求，做好国家飞行检(jiǎn)查移交问题的后续核查、处(chù)理处罚和整(zhěng)改落实(shí)工作(zuò)，不断完善医(yī)保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网。

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