医
疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？

　　记(jì)者：涂颖浩

　　对(duì)于“高频理赔”的医(yī)疗险而言，理赔速度快不快、申请的便捷度高(gāo)不(bù)高是衡量用户体验的重要指标。各家保险公司最(zuì)新披(pī)露的理(lǐ)赔半年报显示，小额理赔时效基本上不到1天，多家公司披露的理赔(péi)案例提到了秒速赔付的案例，最快一笔赔(péi)付甚至2秒到账。

　　9月2日，蚂蚁(yǐ)保宣布上线“秒(miǎo)赔”服务。目前，阳(yáng)光财险成为(wèi)首家试点保(bǎo)医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？险公司，阳光财(cái)险在蚂蚁保平台81%以上的门诊险和50%以上的住院医疗险(xiǎn)的赔付案件(jiàn)，已经实现秒级结(jié)论审核，实现
了规模化覆(fù)盖。在此(cǐ)之前，该平台已实现“门诊险2日(rì)时效、住院医疗险4日时(shí)效”的理赔服务承诺。

　　从“2日”到(dào)“秒级”赔付，行业理(lǐ)赔时效再向前大跨一
步，究竟是如何实现的(de)？近日，蚂蚁保理赔负责人方(fāng)勇(yǒng)、蚂蚁集团保险事业群首席技术官孙振兴在接受《每日经济新(xīn)闻》记者采访时详细阐述了大模型技术进化下，给保险(xiǎn)理赔带来的革新。

　　近20年来 ，信息化冲击了各行各业(yè)，但对于复杂度(dù)较高的保险理赔环节而言，仍较(jiào)为(wèi)依赖理赔人员的人(rén)工作业，在理赔端的变化并不(bù)十(shí)分明显(xiǎn)。从(cóng)保险(xiǎn)客户视角看，保险理赔难(nán)的弊病长期存在、尚未得到明显改(gǎi)观
。

　　在方勇看来(lái)，理赔作业门(mén)槛的相对比较高，主要体(tǐ)现在两个方面：一是理赔(péi)材料的(de)类型多差异大、复杂(zá)度比较高；二是理赔人(rén)员
培养的周期(qī)也相对会长一些，通常理 赔专家(jiā)毕(bì)业于医(yī)学院，且学习(xí)过一些(xiē)保险条款，再做对应的审核工作。

　　以住院审核为(wèi)例，其中有5个必须环(huán)节，不同的环节需要不同的人协(xié)作。对于金额较大、可能有既往症的(de)案件(jiàn)，需要去用户户籍地、出险地(dì)、常住地调(diào)取(qǔ)比较常见线索，一旦要去线下(xià)调查(chá)，案件(jiàn)的审核周期大概
会在15—20天。

　　以线上热销医疗(liáo)险“好医保”为例，2018年9月(yuè)以前，好医保的理赔(péi)都是通过线下邮寄材料的(de)方式进行，平均15天(tiān)内完成理赔。随着接入在线理赔，并(bìng)不断在前端引入智能核(hé)赔工具、系统优化和规(guī)则(zé)流程的缩减，2022年已实(shí)现“门诊险2日时效、住院医疗(liáo)险4日时效”。

　　彼时
，在线票据网络、文档相机等AI技 术的应用，提 升(shēng)了(le)客户感知的理(lǐ)赔时效。客户可以在线报案、提交材料，在在线服务的过程中(zhōng)，蚂蚁保平台和保险公司会根据客户的理赔过(guò)程(chéng)，提供形(xíng)式多样的操作指引，在理赔处理进展方面能实时让客户得到信息。原先这些服务，客户需要在(zài)线下的服务门(mén)店或者是(shì)拨打统(tǒng)一的客服电话才能够了解到。

　　“解决理赔(péi)材料类型多差异大、复杂(zá)程度高的行业痛点，第一步是高精度信(xìn)息提取，医疗文档中特别是费用清单密度非(fēi)常高(gāo)，而提取的结果影(yǐng)响(xiǎng)到后续的
核算金(jīn)额。目(mù)前，行业内普(pǔ)遍提取(qǔ)准确(què)率还有很大的提升空间。”方勇表示。

　　“秒赔”试点保(bǎo)险公司的数据显(xiǎn)示，门诊险理
赔中800元以下案件(jiàn)占到了报案量的99%，对于这部分的案件(jiàn)，“秒赔”覆盖率(lǜ)超过(guò)80%；目前，秒赔在1万元以下的住院(yuàn)险覆盖率超过了(le)50%。所谓“秒赔”，是指在30秒内给出一个理赔结论，包括具(jù)体的(de)赔(péi)付金额以及扣减部分对应的相关解(jiě)释。

　　据了(le)解，全国(guó)医疗电子票据覆盖情(qíng)况不(bù)同(tóng)，由于(yú)部分非电子(zi)票据识别问(wèn)题，“秒(miǎo)赔(péi)”尚不能实现(xiàn)理赔案件的100%覆盖(gài)率。

　　2023年10月，上(shàng)海、浙江、江苏(sū)、安徽实现区(qū)块链电子医疗(liáo)票据(jù)互
联
互通，意味着商业保险理(lǐ)赔在长
三角地区(qū)打(dǎ)通。得益 于(yú)此，用户在长三角地区跨省就医(yī)的票据免上(shàng)传、免验真(zhēn)伪，让市民提(tí)交(jiāo)理赔材(cái)料更方便，也让(ràng)保险公司审核理(lǐ)赔时效更快。

　　方勇表示，在(zài)长三角地区之(zhī)外，用户需要在医院端先把发票打(dǎ)印出来，由于有很(hěn)多地(dì)方已经完(医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？wán)成电(diàn)子票据的改革，可以(yǐ)在对(duì)应财税平台上获取这张票据上对应的信息，这(zhè)种也属于电子票据的范围内。此外剩下的，就是纯机打的纸质发票，就(jiù)缺乏高(gāo)效验证真假的手段。

　　在(zài)提取环节
，医疗(liáo)凭证的电(diàn)子化无疑能够辅助高精度信息提取的(de)准确率。要做到“秒赔”，还需(xū)要(yào)像理 赔专家一样核算 、理算，这(zhè)在(zài)业内人士看来并不容易达到(dào)。

　　方(fāng)勇认为，“秒赔”的核心点在于专家级的理(lǐ)赔审核，如何使用运用智能化的 手段，根据不同产品条款、健(jiàn)康告知等要求，针对用户当前住院(yuàn)或者出险的情况做出(chū)准确的(de)判 断，而且这个判断要有很(hěn)强(qiáng)的可(kě)解释性，这是在理赔这种很垂直的(de)严肃金融(róng)领域中要(yào)特别(bié)强调的。

　　“在材料变成结构化以后，基(jī)于这个清单(dān)中(zhōng)哪些要赔、哪些可以赔，智(zhì)能化的推理和决策过程一样少不了，其中有很大的(de)技术难(nán)点在里面。”方勇(yǒng)举例称(chēng)，保险条款中对于保障范围(wéi)的描述是文本性(xìng)的内容，对应用户出险的情况——医院诊断疾病类型共有(yǒu)2万多种，在只有(yǒu)结构化的数据进来的情况下，是无法得到(dào)系(xì)统判断的。

　　从两年前的“2日”到现在的“秒赔”，背后到(dào)底有哪些“黑科技”？

　　蚂蚁集团保险事(shì)业群首席技术官(guān)孙振兴(xīng)表示，主要借助了大模型去(qù)年一个大的技术(shù)进化
。“在没有大模(mó)型之前，理(lǐ)赔优化是通(tōng)过各个环节专业模式，可以说是小模型优化帮(bāng)助(zhù)保险(xiǎn)公司提升效益的。借助大模型技术的框架，用生成式方案(àn)重构整(zhěng)个理赔审核(hé)基础链，包括提取、核赔和理算这(zhè)几个核心的环(huán)节做了技术的重构，达到了98%以上的专家理赔(péi)作业(yè)的准确率，这在以往技术层面上基本(běn)上不太可能实(shí)现。”

　　他解
释称，在提取(qǔ)环节，对于平(píng)均十几张门诊险单据、接近25张住院险单据提(tí)取，做了基于高分辨率(lǜ)的一个多(duō)模态理赔大模型。“多模态大(dà)模型视觉(jué)编码器就像一个人的(de)视力(lì)一样，1.0和1.5的视力对信(xìn)息判别能力很明显不(bù)一样。”

　　据其介绍，目前主流通用(yòng)多模 态大模型，像LLaVA等，视(shì)觉编(biān)码器分辨(biàn)率大概在336×336；虽然还有部分大模(mó)型分辨率更高，如今年年初，国内某大厂合作一个文档提取大(dà)模(mó)型，分辨率大概在2560×2560。但是理赔单据比起普通单据信(xìn)息颗粒度更细，所(suǒ)以分辨率(lǜ)达到4032×4032级别，这一高分(fēn)辨率识别编码(mǎ)器能够帮助多模态 提取能力达到精度99%的水平，目前的提取能力已经能够(gòu)支持200种以上保险(xiǎn)和
医疗文档。

　　在提取(qǔ)完信息之(zhī)后(hòu)，要做(zuò)对应核赔和理算，核赔是确(què)定赔不(bù)赔？理(lǐ)算是到底赔多少钱(qián)？

　　孙振兴表示，拿(ná)到对应结构化的文(wén)本信息(xī)，怎么像理赔专家一样进行审(shěn)核，看“是不是有违反(fǎn)健康告知”“是不是有(yǒu)一般免责或者既往
症”等情况，借助了大模型思维链（CoT）技(jì)术(shù)，在(zài)思维链中灌入(rù)对应的图 像和文本信(xìn)息，实现(xiàn)理(lǐ)赔过程(chéng)与理赔专家作业过程完 全对齐。“这个过(guò)程中对数据构造，对模型训(xùn)练的要求非常高(gāo)。”他称(chēng)。

　　“过去用小(xiǎo)模型或者专业模型的方式(shì)做理赔，会把理赔(péi)的阶段拆成10步或者20步，如果每一步都达到99%的准确率，整(zhěng)体乘下来99%的十次方，普(pǔ)遍只剩90%。”孙振兴指
出，今天用(yòng)大模型技术重构理赔审核基(jī)础链，极大地缩减了(le)累计误差(chà)，实现提(tí)取和核赔准确率都能接近99%，这是今天技术带来(lái)最大的突破。

责任编辑：秦艺

对于“高频理(lǐ)赔”的医疗险而言，理赔速度(dù)快不快、申请的便(biàn)捷度高不高是(shì)衡量用户体(tǐ)验的重要指标。各家 保险公司最新(xīn)披露的理赔
半年报显示，小额理赔时效基本
上不到1天(tiān)，多家公(gōng)司披露的(de)理赔案例提(tí)到了秒(miǎo)速(sù)赔付的案例，最快一笔赔付甚(shèn)至2秒到账。

9月(yuè)2日，蚂蚁保宣布上(shàng)线“秒赔”服务。目前(qián)，阳光 财险成为首家试点(diǎn)保险公司，阳光财险在蚂蚁保平台81%以上的门诊险和50%以
上的住院医疗险的(de)赔付案件，已经实现秒级结论审核，实现了规模化覆盖。在此之前，该平台已实现“门诊险2日时效(xiào)、住(zhù)院医疗险4日时效”的理赔服务承诺。

从“2日”到“秒级”赔付，行业理(lǐ)赔时效再向前大(dà)跨一步(bù)，究竟是如何实现的？近日，蚂蚁保理赔负责(zé)人方勇、蚂蚁集团保险事业群首席技(jì)术官孙振兴(xīng)在(zài)接受《每日经济新闻》记者采访时详细阐 述了大模型技术进化下(xià)，给保险理赔带来的革新。

理赔作业门槛
高：材料类型(xíng)多差异大(dà)、复杂程度高

近20年来，信息化冲击了各行各业，但对于
复杂度较(jiào)高的保险(xiǎn)理赔环节而言，仍(réng)较为依赖理赔人员的人工作业，在理赔端的变(biàn)化并不(bù)十分明(míng)显。从(cóng)保险客户视角看，保险理赔难的弊病长期存在、尚未得(dé)到明显改观。

在方勇看来(lái)，理赔 作业门(mén)槛的相对比较高(gāo)，主要体现在两(liǎng)个方(fāng)面：一是理赔材料的类型多差异大、复杂度比(bǐ)较高；二(èr)是理赔人(rén)员培养的周期也(yě)相对会长一些，通常理赔专家毕业于医学院，且学习过一些保险(xiǎn)条款，再做对应的审核工作。

以住院审核为(wèi)例，其中有5个必须环(huán)节(jié)，不同的环节需要不同的人协作。对于金额(é)较大、可能(néng)有既往症的(de)案件，需要去用户户籍(jí)地、出险地、常住地调取(qǔ)比较常见线索(suǒ)，一旦要去(qù)线下(xià)调查，案(àn)件(jiàn)的审核周期大(dà)概会在15—20天。

以线上热销医疗险“好医保”为例(lì)，2018年9月(yuè)以前(qián)，好(hǎo)医保的理赔都是通过线下邮寄材料的方式进行，平(píng)均15天内完成理赔(péi)。随着接(jiē)入在线理赔，并不断在前端引入智能(néng)核赔工具(jù)、系统优(yōu)化和(hé)规(guī)则流程的缩减，2022年已实现“门诊险2日时效、住(zhù)院医疗险4日(rì)时效”。

彼时，在线票据网络、文档(dàng)相机等AI技术的应用，提升了客户感(gǎn)知(zhī)的理赔时效。客户(hù)可以在(zài)线报案、提(tí)交材料，在(zài)在线服务的过(guò)程中，蚂(mǎ)蚁保平台和保险公司会根据客户的(de)理赔过程(chéng)，提供(gōng)形式多样的操(cāo)作指引，在理(lǐ)赔处理进展方(fāng)面(miàn)能实时让客(kè)户得到信息(xī)。原先这些(xiē)服(fú)务，客户需要在线下的服(fú)务门店(diàn)或者是拨打统一的客服电话才能够了解到。

“解决理赔材料(liào)类型多差(chà)异大、复杂程度高(gāo)的行业(yè)痛点(diǎn)，第一步是高精度信(xìn)息提取，医疗文档中特别是费用清单密度非常高(gāo)，而提取的(de)结果影(yǐng)响(xiǎng)到后续的(de)核算金额。目前，行业内普遍提取准(zhǔn)确率还有很大的提升空间。”方勇表示。

像理赔专家一样核(hé)赔、理算，并不容易达到

“秒赔”试点保(bǎo)险公司的数据显(xiǎn)示，门诊险理赔中800元以(yǐ)下案(àn)件占到了报(bào)案量的(de)99%，对(duì)于这部分的案件，“秒赔”覆盖率超过80%；目(mù)前，秒赔在1万元以下(xià)的住院险覆(fù)盖率超过了50%。所谓“秒赔”，是指在30秒内给出一(yī)个理赔结论，包括具体(tǐ)的赔付金额以及扣减部分(fēn)对应(yīng)的相关解释。

据了解，全(quán)国医(yī)疗电子票据覆盖情(qíng)况不同，由于(yú)部分非电(diàn)子票据(jù)识别问题，“秒赔(péi)”尚不 能实(shí)现理赔案件的100%覆盖率。

2023年10月(yuè)，上海、浙江(jiāng)、江苏、安徽(huī)实现(xiàn)区块
链电子医(yī)疗票据互联互通，意味着商业保险理赔在长(zhǎng)三角地区打通。得益于此，用户(hù)在长三角地区(qū)跨省就医的票据免上传、免验真伪，让市民提交理(lǐ)赔材(cái)料更方便，也让保险(xiǎn)公司审核理赔时效(xiào)更快。

方勇(yǒng)表示，在长三角地区之外(wài)，用户需要在医院端先把发票打印出来，由于(yú)有(yǒu)很多地(dì)方已经完成电(diàn)子票据的改革，可以在(zài)对应(yīng)财税平台上获取这张票据上对应的信息，这种也属于(yú)电子票据的范围内。此(cǐ)外剩下的，就是纯机打的纸质发(fā)票，就缺乏(fá)高效验证真假的手段。

在提取环节，医疗凭证 的电子化(huà)无疑能够辅助高精度信息提取的准(zhǔn)确率。要做(zuò)到“秒赔”，还(hái)需要像理赔专(zhuān)家(jiā)一样核(hé)算、理算，这在业内人士看来并不(bù)容易达到。

方勇(yǒng)认为，“秒赔”的核心点在于专家级的理赔审核(hé)，如何 使(shǐ)用运用智能化的(de)手段，根据不同(tóng)产品(pǐn)条(tiáo)款(kuǎn)、健康(kāng)告知(zhī)等要求，针(zhēn)对 用(yòng)户当(dāng)前住院(yuàn)或者出险(xiǎn)的情况做出(chū)准确的判断，而且这(zhè)个判断要有很强的可解(jiě)释性(xìng)，这是在理(lǐ)赔这种很垂直的严肃金融领域(yù)中要特别强(qiáng)调的。

“在材(cái)料变成结构化(huà)以后，基于这(zhè)个清单中哪些要赔、哪些可以赔，智能化的推理和决策过(guò)程一样少不了，其中有很大的技术难(nán)点在里面。”方勇举例(lì)称，保险条款中对于保障范围的 描述是文本性的内容，对应用户出险的情况——医院(yuàn)诊断疾病(bìng)类(lèi)型共有2万多种，在只有结构化的
数据进来的情况下，是无(wú)法得到(dào)系统判断的。

从2日到秒级：生成式大模型方案重构理(lǐ)赔(péi)审核基础链

从两年前的“2日(rì)”到现在的“秒赔”，背后到底有哪些“黑(hēi)科技”？

蚂蚁集团保险事业群首席技术官孙振(zhèn)兴表示，主要借助了大模型去年一个大的技术进化。“在没有大模型之(zhī)前，理赔优化是通(tōng)过各(gè)个环节(jié)专业模(mó)式，可以说是小模 型
优化帮助保险公司提升效益的。借助大(dà)模型技术的框架，用生成式方案重(zhòng)构整(zhěng)个理赔审核基础链(liàn)，包(bāo)括提取、核赔和理算(suàn)这几个核心(xīn)的环节做了技术的重构，达到了98%以上的专家(jiā)理赔作业的准(zhǔn)确率(lǜ)，这在以往技术层面上基本上不(bù)太可能(néng)实现。”

他解(jiě)释称，在提取环节，对于平均十(shí)几张门诊险(xiǎn)单据、接(jiē)近25张住院险单据提取，做(zuò)了(le)基于高分辨率的一个多模态理赔大模型(xíng)。“多模态大模(mó)型视觉编码器就像一个人的视力一样，1.0和1.5的(de)视力对信息判别能力很明显不一(yī)样。”

据其(qí)介(jiè)绍，目(mù)前主流(liú)通用多模(mó)态大模型，像(xiàng)LLaVA等，视觉编码器(qì)分辨率大概在336×336；虽然还(hái)有部分大模型分辨率更高，如今年(nián)年初，国内某大厂合作一个文档提取大模型，分辨率大概在2560×2560。但是理赔单据(jù)比(bǐ)起普通单据信息颗粒度更细，所以(yǐ)分辨率达到4032×4032级(jí)别
，这一(yī)高(gāo)分辨(biàn)率识别编码器能够帮助多模态提取能力达到精度99%的水平，目前的提取(qǔ)能力已经能够支持 200种以上保(bǎo)险和医(yī)疗文档。

在(zài)提取完信(xìn)息之后，要做对应核(hé)赔和 理 算(suàn)，核赔是确定赔不赔？理算是(shì)到底赔多少钱？

孙振兴表示，拿到(dào)对应结 构化的文本信息，怎么像理赔(péi)专家一样(yàng)进行审核，看“是(shì)不是有违反健康(kāng)告知”“是不是有一般免责或者既往症”等情况，借助了大模型思维链（CoT）技术，在思(sī)维链中灌入对应的图像(xiàng)和 文本信息，实现理赔过程与理赔专家 作业(yè)过医疗险“秒赔”规模化背后：大模型技术解决了哪些理赔痛点？程完全对齐。“这个过程中(zhōng)对数据构造，对模型训练的要求非常高。”他(tā)称。

“过去用(yòng)小模型或者(zhě)专业模型(xíng)的方式做理赔，会把理赔的阶段拆(chāi)成10步或者20步(bù)，如果每一步都达到99%的准确率，整体(tǐ)乘下来(lái)99%的十次方 ，普
遍只剩90%。”孙振兴(xīng)指出，今天用大(dà)模型技术重构理赔审核基础链，极大地缩减了累计(jì)误差，实现提取和核赔准确率都能接近99%，这是今天技术带来最大的突破(pò)。

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